Trục lợi BHYT: “Bán thuốc trục lợi được vài chục ngàn đồng, Quỹ BHYT thiệt hại cả triệu đồng”

Ông Dương Tuấn Đức - Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHXH VN), trao đổi với PV Dân trí liên quan tới tình trạng trục lợi BHYT ở nhiều địa phương, trong đó nổi cộm như Cà Mau, Thanh Hóa…

Phân tích về những trường hợp lạm dụng ở địa phương trên, ông Dương Tuấn Đức cho biết tình trạng này khá phổ biến ở một số cơ sở y tế tư nhân. Trong khi đó, người dân sử dụng thẻ BHYT ở các tính miền Tây Nam Bộ đi khám trung bình từ 6-8 lần/năm, lớn gấp 3 lần so với mặt bằng chung trong toàn quốc (2,1 lần/năm).

Nguyên nhân của tình trạng lạm dụng này có nhiều, theo đại diện Ban thực hiện chính sách BHYT, từ khi thực hiện thông tuyến khám chữa bệnh và áp dụng giá dịch vụ y tế mới đã xuất hiện thêm nhiều trường hợp lạm dụng từ cả hai phía: Người tham gia BHYT và cơ sở khám, chữa bệnh theo thẻ BHYT.

Một số cơ sở y tế đã thực hiện nhiều hình thức để thu hút số đông người có thẻ BHYT đến khám, qua đó nhằm thu được nhiều tiền hơn từ quỹ BHYT. Chỉ đơn cử từ ngày 1/3/2016, giá dịch vụ y tế thanh toán BHYT được điều chỉnh, tiền khám bệnh (chưa tính các dịch vụ khác) tại các phòng khám tư nhân đã tăng từ 7.000 đồng lên 29.000 đồng do được áp dụng giá đầy đủ bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế.

BHXH VN phát hiện, việc lạm dụng của các cơ sở y tế còn thể hiện qua nhiều hình thức, như: Tổ chức xe đưa đón người khám bệnh, tặng quà, khuyến mại hoặc khám sức khỏe qua các Hội…

“Về phía người có thẻ BHYT đã sử dụng trong những trường hợp không cần thiết. Cụ thể: Họ dùng thẻ đi khám khi không bị ốm đau, không có bệnh nhưng đi khám nhiều lần tại một hoặc nhiều cơ sở y tế. Theo phản ánh đã xuất hiện nhiều trường hợp đi khám lấy thuốc đem ra ngoài bán. Thực sự là họ không có bệnh” - ông Dương Tuấn Đức nói.

Theo ông Dương Tuấn Đức, thời gian qua và tới, BHXH VN đã và sẽ tiếp tục tăng cường nhiều nhóm giải pháp chống lạm dụng BHYT.

Về nghiệp vụ, tăng cường công tác giám định, giám sát. Chú trọng ở nơi có tần suất khám chữa bệnh tăng cao đột biến hoặc gia tăng chi phí bất thường. Tổ chức giám định ngược tại nơi cư trú, nơi công tác để xác định người có thẻ thực sự đi khám bệnh hay không.

Với cơ sở y tế sẽ từ chối thanh toán các khoản chi sai quy định, đặc biệt việc chỉ định các loại thuốc hoặc dịch vụ không cần thiết.

“Về giải pháp kỹ thuật, BHXH VN đã triển khai hệ thống CNTT tới trên 12.000 cơ sở y tế, kể cả trạm y tế xã, phường. Đây là hệ thống kiểm soát việc khám chữa bệnh thông tuyến, giúp cơ sở y tế xác định người có thẻ đã đi khám chữa bệnh bao nhiêu lần trong vòng 6 tháng qua, đã sử dụng loại thuốc, dịch vụ gì. Qua đó phát hiện tránh trùng lặp, lãng phí và lạm dụng” - ông Dương Tuấn Đức nói.

Với trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không cung cấp kịp thời dữ liệu đó, cơ quan BHXH sẽ tạm dừng việc thanh toán. Nếu tình trạng lạm dụng còn diễn ra sẽ tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.

Đại diện Ban thực hiện chính sách BHYT cũng bổ sung, về giải pháp về chính sách, BHXH VN sẽ kết hợp với Bộ Y tế để đưa ra những quy định chặc chẽ hơn trong khám và chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật. Đơn cử như Thông tư 35 của Bộ Y tế quy định danh mục dịch vụ kỹ thuật có điều kiện và tỉ lệ đối với thanh toán BHYT. Theo đó, các dịch vụ kỹ thuật sẽ quy định trường hợp nào được thanh toán BHYT và ở mức độ nào.

Đồng thời, BHXH VN cùng Bộ Y tế sẽ đẩy nhanh việc xây dựng hệ thống quản lý y bạ điện tử tuyến xã và bác sĩ gia đình, điều chỉnh phương thức thanh toán theo định suất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán thay cho phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hiện nay. Qua đó giúp cơ sở y tế tăng cường trách nhiệm trong quản lý, xử dụng quỹ BHYT.

Hoàng Mạnh